0120-987-118

診療時間:11:00~20:00

未成年者さまのご契約について

未成年者さま(16歳以上~18歳未満)が治療を受けられる場合、保護者さまのご承諾が必要になります。

治療をご希望の場合は、「親権者同意書」を印刷し必要事項をご記入いただいたものをご来院の際にお持ちください。

親権者の同意書をご準備いただくだけで、同伴でのご来院は不要です。

※医療分割のご利用は18歳以上の方からとなります。
(ただし高校生・高等専門学生の方はご利用いただけません。)

親権者同意書のダウンロードについて

16歳以上18歳未満の方
施術のお申し込みまでに【親権者同意書】の1部をご持参ください。

親権者同意書をダウンロードする

※必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。


16歳未満の方
・カウンセリング当日に【個人情報の取り扱いに関する同意書】をご持参ください。
・施術のお申し込みまでに【親権者同意書】をご持参ください。
16歳未満の方が施術をご希望の場合、計2部の同意書が必要となりますのでご確認ください。

親権者同意書・個人情報取扱同意書
をダウンロードする

※必ず保護者の方の直筆でお願いいたします。

※施術後に親権者とのトラブルを避けるためにも、同意書への自筆サイン、友人にサインを依頼するなどしての持参は絶対に行わず、必ず親権者にご相談の上、お申込みください。

印刷方法について

自宅にプリンタがなく印刷がしづらい場合、コンビニで簡単に印刷できる方法をご紹介します。

netprint

STEP1 アプリをダウンロード

セブンイレブンで使用できる無料の印刷アプリ「netprint」をダウンロードしてください。

STEP2 ユーザーIDの登録

アプリを起動していただき、IDの登録をしてください。

STEP3 ファイルをアップロード

「普通紙にプリント」を選択いただき、「ウェブページをプリント」をタップ。下記のURLを打ち込み、「プレビュー」から「このページ全体をプリント」を選択いただき、「送信」を押してファイルのアップロードをお願いします。

URL:https://gorilla.clinic/assets/pdf/consent_document.pdf

STEP4 予約番号を取得

アプリ側で「予約番号」が発行されるため、そちらをお控えください。

STEP5 セブンイレブン店頭のマルチコピー機を操作

マルチコピー機のタッチパネルで「ネットプリント」を選択してください。

STEP6 予約番号を入力

STEP4で発行した、8桁のプリント予約番号を入力してください。

STEP7 印刷完了

画面の指示に従い「プリントスタート」のボタンを押していただくことで印刷完了となります。

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